湘潭探索医保费用“背对背”评审制度
三湘都市报
 
05-03 10:55

三湘都市报5月3日报道“一名20多岁的病人,入院时检查甲状腺功能为正常,但此后40多天里又查了两次,这明显没有必要。”

“这名病人只有30多岁,入院时做一次肝胆彩超就可以了,完全没必要再做一次。”

4月28日上午,湘潭市医保局办公楼会议室里,一场讨论正在热烈进行。3名来自长沙的医疗专家与湘潭当地医保部门的专业人员一起,对当地一家医院的医保费用进行评审。

自去年6月开始,湘潭市医保局已20多次聘请权威专家“隐身”评审医保费用。通过专家把关,评审治疗和收费是否合理,市医保局共拒付违规医保费用300余万元,医保基金支出增速明显下降。这种新模式得到了国家人社部有关领导的肯定。

为何要请专家“隐身”评审?评审怎么审?被评审的医院如何改进?记者近日赴湘潭进行了采访。

20分钟做6个精神疾病检测量表?

今年4月,湘潭市医保局在日常监管中发现一家医院医疗费用增长过快,一季度住院患者次均费用同比增长达21%。市医保局多次就医疗费用增长过快与该医院进行沟通,但医院每次都列出多种理由。考虑到该院治疗专业性强,市医保局从这家医院抽取了55份病历,请长沙的三位专家评审治疗和收费是否合理。

4月28日的评审在湘潭市医保局进行了一天。参加评审的除了3位长沙的专家外,都是市医保局及县市区医保系统专业人员,确保被评审医院不知道专家信息。记者提出采访申请时,市医保局也反复强调不能泄露专家个人信息。3位专家各自评审了10多份病历,从多份病历中发现了过度医疗行为,主要表现为过度检查、分解收费、多收费等。

“虽然这些病历书写比较规范,但专家还是看出了不少问题。”参与评审的一位专家向三湘都市报记者介绍说,“比如量表过多是一个普遍性问题。精神病人服药后,医院要定期检测药物副反应,并出具量表。一般情况下可一周做1-2次药物副反应检测,但每天做就没必要了。有名医生在20分钟内做了6个精神疾病检测量表,这简直是‘神速’,我对检测的科学性和真实性都提出质疑。”

专家针对过度检查和乱收费等问题提出了建议。市医保局将把专家意见反馈给被评审医院,综合考虑医院的意见和本地实际情况,出台整改措施,规范医院的诊疗和收费行为。

“背对背”评审让专家畅所欲言

虽然以前湘潭市医保局也曾请专家对医保费用进行评审,但去年6月起实施的专家组“背对背”评审,在监管制度上实现了多种创新。

“市医保局有医学背景的工作人员大约十几位,尽管平时在检查病历时也能看出过度医疗等诸多问题,但每次向医院方面指出,对方均以多种借口搪塞推脱。”湘潭市医保局局长陈跃俊曾对此很头痛,“常常有医院这样反问我们,‘你说这项检查或药物没必要,但如果患者因此出了问题,你能负责吗?’说来说去,还是质疑我们的权威性不够。”

湘潭市医保局为了提升监管的权威性、公正性,聘请湖南省和湘潭市知名医疗专家成立了医保费用评审专家库,成员100多人,对医保病历进行定期评审。评审严格执行回避原则,三级以下医院的评审由三级医院的专家执行,三级医院的评审则从长沙或邻近市州聘请专家。评审工作集中在市医保局进行,不用去被审查医院,医院也不知道是谁“挑刺”。

湘潭市一医院消化内科主任王恩湘多次参与评审,他认为“背对背”评审这种模式有助于打消专家顾虑,使其运用自己的专业知识,客观公正地给出评审意见,确保评审的公正权威。“市里的同行基本都熟,当面‘挑刺’难免有情面上的障碍。”

在王恩湘的印象中,辅助用药过滥,是评审发现较多的问题之一。“比如注射用复合辅酶,78元一支,基本上只有辅助治疗作用,但使用得过多。”

在专家的火眼金睛下,医疗行为诸多乱象显露无遗:入出院指征把握不严格;过度检查、无指征检查、重复检查、自设套餐检查;过度治疗,滥用康复理疗项目;分解收费、超标收费等。

给过快增长的医保费用踩“急刹车”

前几年,湘潭市的医保统筹基金支出一直在高位运行,增长幅度从未低于10%。

在陈跃俊看来,医院趋利行为的客观存在,是过度医疗的现实土壤,直接后果是既浪费了国家的医保费用,又伤害了患者身体。

陈跃俊举了几个数字,湘潭市医疗机构医疗总收入从十多年前的4亿多元上升到目前的40多亿元,增长速度远高于同期GDP增速;湘潭市职工医保住院率将近25%,高于全国全省平均水平。这些数字都反映过度医疗的存在。

自去年6月实行医保费用专家“背对背”评审制度后,专家评审结果会及时下达给医疗机构,要求其整改,并在全市范围内通报。通过专家把关,医保局共拒付违规医保费用300余万元。

监管的加强,给过快增长的医保费用踩了“急刹车”。据统计,在实行专家评审后,湘潭市2014年一、二季度医保住院费用增长速度较快的医院,住院医疗费用增速明显放缓,与上年同期相比,一季度医保住院费用增长12%,二季度增长14%,三季度增长7%,四季度出现零增长。

被评审医院建章立制整改

有权威专家把关,医疗机构很难再为乱收费找到理由。

重新设置CT申请单,避免CT检查捆绑收费;制订部分用药限制使用范围,规范辅助药物使用……面对专家评审后的整改要求,医院的系列整改措施不久便相继推出。

也有主动加压的。湘潭市中心医院心血管内科主任胡小勇就是其中一位。如今他对自己科室每月的医保结算表看得更细,“每个月都要分析,看看还有哪些不合理的地方”。同样细化的是科室工作规范:住院指征把得更紧,一般高血压不建议住院;输液量控制得更严,以口服药为主……

湘潭市并不满足于“点”上的整改。湘潭市医保局副局长章奋强告诉记者,市医保局成立了医保医疗服务管理标准化建设小组,开展专项监审行动,将专家评审结果下发至每个定点医疗机构,引导医疗机构举一反三,建章立制,增强自我管理、自我约束意识。

湘潭市去年建立了涵盖全市2940名在册医保医师的信息库,结合日常监管和病历评审工作,对医保医师实行考核计分淘汰,以管住医师滥开检查、开大处方的笔。目前,湘潭已有7名医师因违规被暂停或取消医保医师资格。

湘潭市医保局的经验得到了人社部的肯定。4月14日,在湘潭召开的部分省市医疗保险付费方式改革座谈会上,人社部社保中心医管处处长段政明在发言时指出,湘潭的经验值得总结推广。记者甄荣 通讯员罗鹏

记者手记

为专家“隐身”新规点赞

甄荣

过度医疗在国内普遍存在,绝大多数患者因为不懂行,无法对过度检查过度用药等乱象提出质疑,很多医院受利益驱动对此放任不管。这不仅浪费了医保基金,也损害了患者健康。医疗临床分科较细、专业性强,医保部门监审人员受专业局限,对过度医疗行为往往难以定性,难以防控。有些地方曾尝试请专家对医保费用进行评审,但不少专家碍于同行情面,不愿揭短,使评审效果大打折扣。

参加评审的专家,在日常工作中也要考虑方方面面特别是与同行的关系。如何完善制度设计,避免他们在评审医保费用中受到人为因素干扰,成了湘潭市医保局去年重点调研的课题。在反复研究后,医保部门推出医保费用“背对背”评审制度,被评审医院不知道是哪些专家评审,专家评审在“隐身”状态下进行,不用顾及同行面子,这样更有利于让过度医疗“现身”。这种新规是医保付费制度改革中的重要创新,值得点赞和大力推广。