扫码下载时刻APP
根据《郴州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（以下简称《细则》），郴州自2022年11月1日起将实施职工医保门诊共济保障制度，将普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，以减轻参保职工门诊医疗费用负担。主要变化体现在两个方面：一是职工普通门诊医疗费用报销从无到有；二是改革医保个人账户计入方式，拓宽个人账户使用范围。
一、门诊共济保障待遇
（一）适用人群
《细则》明确，门诊共济适用于郴州市职工医保全体参保人员，职工医保参保人员在定点医药机构门诊就诊，产生符合医保政策规定范围内的医疗费用，纳入门诊保障，由职工医保统筹基金按规定予以支付。
（二）报销标准
1.起付标准与报销比例。参保人员普通门诊就诊政策范围内，一级医疗机构（基层医疗卫生机构），不设起付标准，按70%比例支付；二级医疗机构，起付标准200元，按60%比例支付；三级医疗机构，起付标准300元，按60%比例支付。一个自然年度内，起付标准累计不超过300元。
2.报销限额。普通门诊统筹基金最高支付限额为：一个自然年度内，在职职工1500元/人、退休人员2000元/人。
3.支付范围。普通门诊统筹基金支付范围与基本医疗保险支付范围一致，即国家、省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录范围，基本医疗保险支付范围外的不予支付。
参保人员在享受住院待遇、“双通道”管理药品待遇和慢特病门诊待遇期间及参保人员非定点医疗机构发生的门诊费用，普通门诊统筹不予支付。急诊抢救在72小时内转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院费用合并计算；急诊抢救死亡的，参照住院政策支付；其他急诊费用按普通门诊统筹标准支付。
二、个人账户计入方式和管理
（一）个人账户计入方式
1.在职职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。
2.退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度按2021年度全省企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的2%（75元/月）划入。
个人账户计入办法自2023年1月1日起执行。2022年11月1日至12月31日为政策过渡期，过渡期内个人账户按原方式计入。个人账户资金可以结转使用和继承。
（二）个人账户使用范围
1.可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
2.可以用于支付参保人员参加大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费。
3.可以用于参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费。
个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
