湖南出台医保谈判药品“双通道”管理办法

红网时刻8月27日讯（记者 陈亚男 通讯员 钱小艳 曹亮）为进一步提升医保谈判药品供应保障水平，保障参保患者利益，维护医保基金安全，提高医保基金使用效率，近日，湖南省医疗保障局、湖南省卫生健康委联合出台了《关于印发〈湖南省医保谈判药品“双通道”管理办法〉的通知》(湘医保发〔2021〕34号，以下简称《办法》)，自2021年9月1日起施行。《办法》共有总则、待遇标准、遴选及续约程序、服务管理、监督管理和附则等六个方面的内容。

《办法》明确，“双通道”是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。纳入“双通道”管理的药品为临床价值高、患者急需、替代性不高，适合定点医疗机构门诊和定点零售药店渠道供应保障，原则上通过谈判机制纳入医疗保险支付范围的药品。湖南省原特殊药品范围品种，特药协议期内按原医保支付标准和原特药待遇标准及管理流程执行，协议到期后按程序纳入“双通道”药品管理，执行本《办法》相关规定。“双通道”管理药品的保障对象为参加我省城镇职工或者城乡居民医疗保险，正常享受医保待遇的人员中符合“双通道”管理药品使用限定支付范围的患者。

《办法》要求，全省执行统一的“双通道”管理药品目录和支付政策，各地不得自行制定目录或者以任何形式变通增加目录内药品，不得自行调整目录内药品的限定支付范围和待遇标准。

《办法》从落实国家政策、提高待遇标准、优化经办管理三个方面进行了相关政策调整。在落实国家政策方面，由“湖南省特殊药品管理政策”转变为“湖南省医保谈判药品‘双通道’管理办法”，由“治疗重特大(罕见)疾病药品”“价格昂贵药品”转变为“临床价值高、患者急需、替代性不高”的药品；由原特药的商品名管理转变为“双通道”药品通用名管理模式，同通用名同医保目录剂型的药品按企业自愿申请的原则，经相关程序并确定支付标准后，纳入“双通道”使用管理范围；按照国家药品支付标准的规定确定“双通道”药品支付标准；“双通道”管理药品在定点医疗机构和定点零售药店实行统一的单行支付政策，住院结算时不纳入分段政策支付，实现参保患者住院、门诊和药店“双通道”药品医保报销待遇统一。在提高待遇标准方面，由“大病保险基金支付”调整为“先由基本医疗保险统筹基金支付，超统筹基金年度支付限额后，由城镇职工大病互助或城乡居民大病保险按规定支付”；取消年度12万元的药店购药医保支付限额，支付比例调整为“城镇职工按70%、城乡居民按60%的医保报销比例”。在优化经办管理方面，明确特药责任医师原则上由副高及以上职称的医师担任，市州可结合实际放宽到主治医师；按照“宽进严管、有进有出、动态调整”的原则，进一步扩大“双通道”药店范围，确保市县区地域内至少有一家“双通道”药店服务药品供应；鼓励定点医疗机构门诊开展“双通道”药品业务，患者取得用药资质后，可在参保地内开展“双通道”门诊管理的定点医疗机构购药并享受医保报销；在服务协议中明确“双通道”药品相关费用不纳入医药机构总额控制和次均费用考核指标；推行电子处方管理，推动建立线上申报、审核及监管、电子处方流转、网上支付结算的“双通道”药品医保经办一体化平台。

湖南省医保局相关负责人表示，湖南省从2016年开始执行特殊药品使用管理制度，在全国范围内率先探索开展特殊药品药店购药保障服务模式。目前纳入特药管理的89个临床价值高、患者急需，治疗重特大(罕见)疾病的药品较好地满足了参保人用药需求，降低了参保人费用负担，提升了基金使用效率，得到了社会和参保患者的广泛认可。随着国家谈判力度的加大，谈判药品品种数量明显增加，对医疗机构快速准入和临床医生短期内广泛使用提出了更高的要求，省医保局将按照严格管理、保证供应、待遇适度、规范使用、强化监管的思路，进一步建立和完善“双通道”药品管理制度，让符合用药政策的参保患者买得到、用得上、可报销，使广大参保患者拥有更多的获得感、幸福感。