红网时刻新闻记者 朱志姣 常德报道

湖南澧县，最近因为一笔“小账”出了名。

全县参加医保的居民，2025年在乡镇卫生院看一次门诊，自己平均只要掏17块7毛钱，而2024年同期为44.2元。

更值得注意的是，2025年全县乡镇卫生院门诊量比上年多了八成，住院的人反而少了。

这一升一降，折射出改革的成效——澧县获得省医保局“支付方式改革创新工作”通报表扬。

▲澧县澧南镇卫生院副院长胡梦莹在为“两病”居民解读体检结果。

在上个月，湖南省医保局发布的相关文件指出，要开展按人头付费的基层门诊统筹综合改革。而这一年多来，澧县在这方面进行了有益探索，走在全省前列。

【老百姓：小病不出村】

早上8点，澧县盐井镇三圣庙村卫生室的门开了。几位老人安静地坐在长椅上，袖管卷到肘部，医生周启林熟练地为老人们量血压。

周启林介绍，以前医保在门诊这一块没有报销，很多村民头疼脑热等“小病”就不去医院，有大病才去县医院，但现在，小病小痛都愿意来看医生了。

因为如今在家门口的村卫生室，村民不仅刷脸就能开药，并且报销比率达到70%。

▲澧县所有基层医疗卫生机构都配备智能刷脸设备，既方便了老年人，又杜绝了“冒名就医”。

这样的变化，源于一场医保改革。

2024年7月，澧县做了一个改革试点：在澧南、金罗两镇，把人均75元的医保门诊经费和85元的公共卫生经费“捆”在一起，按人头打包给乡镇卫生院，实行“结余留用、超支不补”。

对“结余留用、超支不补”，记者在文章后面再解释，先来说说“按人头打包”。

当前，各地患者在很多社区卫生服务中心、乡镇卫生院看病，是“按项目付费”，即做一项检查、开一种药，医保就按项目分别结算。

实行按人头打包付费，医保部门会先算清片区签约居民数。比如澧县，是按160元/人，向乡镇卫生院打“包年服务费”。

乡镇卫生院的重要任务，就是用好这笔钱，守护好居民的健康。

在澧县，居民以家庭为单位，就近选择一家基层医疗卫生机构签约，服务内容包括基本公共卫生服务、健康管理服务、门诊诊疗服务、“帮代办”服务等。

▲澧南镇卫生院工作人员为门诊综合改革报销人员进行支付。

经过前期试点，到2024年11月，澧县全县387个村卫生室全部开通医保报销，实现“村村有点”。

机制一改，全盘皆活。

在村里看病只需自付很小一笔钱，很多村民患病就不往大医院走了。

值得一提的是，澧县医保推出“特定清单”——高血压、糖尿病、感冒发烧等60种常用药和基础检查，在签约的村卫生室使用，不设起付线、不掏自付比例，一年能报销420元。

即使不在“清单”内的普通门诊，也能按70%比例报销，一年最高同样能报420元。

在普通门诊年度报销420元的基础上，针对需要长期规范管理的慢性病患者提供叠加保障：糖尿病患者每年可叠加享受待遇600元，高血压患者可叠加享受待遇360元。

高血压、糖尿病等是农村老年人的常见病，记者在澧县采访时了解到，农村老年人都认为这个举措很亲民。

数据显示，2025年澧县共有24.5万人享受“特定清单”报销，统筹报销576.37万元。这不是“免费医疗”的噱头，而是精准“滴灌”。

▲2024年7月，澧县在澧南、金罗两镇率先开展普通门诊综合改革试点。

“老百姓的‘算盘’其实打得很准”，澧县盐井镇伍家岗社区党支部书记陈章淼对医保改革感触很深，“过去每年催缴医保，催又催、喊又喊，还是收不齐，现在成了群众自发交。”

试想，小病也能报销，谁还愿意断保？实惠，是很强的向心力。

【基层卫生院：从“门可罗雀”到“人气旺”】

改革“改”的不仅是老百姓的就医习惯，也改了基层医疗卫生机构的“活法”。

曾经尴尬的场景还历历在目：医疗设备静静躺在乡镇卫生院的诊室里，医生们望着空荡荡的候诊区，而数十里外的县级医院却人满为患。

“过去门诊量少，医生没干劲，医院也难维持。”曾任澧县金罗镇卫生院院长、现任盐井镇卫生院院长的李福初坦言。

▲2024年8月15日，澧县医保局在澧南镇上官宫村卫生室宣讲门诊综合改革政策。

如今，医保资金按人头“打包”给基层的管理模式，改变了这一切。

下面来说说前面提到的“结余留用、超支不补”——这项改革举措，激发了澧县基层医疗卫生机构的积极性。

按人头“打包”的钱，一年算下来，乡镇卫生院如果没花完，结余的部分，25%可以由卫生院留用，其中七成直接转化为医务人员的绩效奖励。

要获得结余，乡镇卫生院必须在保证医疗质量的前提下精打细算。“就像给家庭定月预算，”澧县医保局副局长蔡云形象地比喻，“会把钱花在刀刃上。”

配套改革同步跟进：

结余不是越多越好——按规定，乡镇卫生院必须用足75%的额度，既要避免资金浪费，更要防止该花的不花。

清单不是一成不变——60种特定项目根据疾病谱变化、药品集采情况动态调整。

家庭签约允许灵活变通——家庭医生签约，可因居住地变更，一年可改签一次。

▲澧县人民医院心血管内科主任刘严夫在澧南镇卫生院慢病管理中心义诊。

资源下沉成常态——县里定期组织专家到基层卫生院，开展坐诊、带教、培训、义诊。

药品采配更优化——全县实行“统一采购、统一结算、统一配送”的“三统一”管理。

监管插上科技翅膀——配备智能刷脸设备，既方便老年人，又杜绝“冒名就医”。

药品实行零差率销售——斩断过度开药的利益链。

处方纳入月度考核——全县基层医疗卫生机构开出的每一张处方，都纳入了医保监管范围，保证合理用药。

还比如村医的激励，则是医保在对村卫生室的支付金额中，拿出15%用于村医绩效奖励。

这些看似细微的安排，构成了改革的完整闭环。

▲2025年澧县城乡居民医保门诊统筹综合改革特定清单，张贴在盐井镇卫生院。

改革的效果立竿见影。比如澧县金罗镇卫生院，门诊量翻了几番，住院量却下降20%。

“该门诊就门诊，该住院才住院。”盐井镇卫生院副院长曹鹏说。

2025年，澧县乡镇卫生院门诊量比上年增长87%，住院量却下降3.7%。

这也说明，该门诊的病就在门诊解决，不再“小病大治”挤住院，医疗行为回归了该有的样子。

【“小账本”背后的“大民生”】

澧县的探索，看似变的只是一个县的“小账本”，却蕴含着医改的大智慧，折射的是“大民生”。

改革要找准“最大公约数”。

当改革机制设计让广大居民、医院、医保三方的目标趋于一致，就能找到“最大公约数”，让三方从“拔河”变成“划船”，大家都从中尝到了“甜头”。

澧县的医保探索，就是这种“共赢改革”，所以各方同心同向，改革在短时间内就取得了较好成效。

比如在医保方面，2025年澧县城乡居民参保人数达65.8万人，参保率实现100%。医保部门通过整合资金、优化机制、严格监管，实现基金收支平衡与可持续运行。

这也说明，改革需要做好规划设计，尽量找到各方都有利的创新方案。这样，改革就不是“阵痛”，而是皆大欢喜。

▲澧县一隅。

解决关键问题要找准问题的关键。

近年来，全国各地一直在为实现“大病不出县、小病不出村”而努力。

看病难、看病贵是基层医疗一大“痛点”，破解这个问题的关键是如何让患者愿意就近看、就近看得好，还要能省钱。

澧县通过医保支付改革的撬动，既吸引了村民们就近看病，也有力激发了基层医疗卫生机构的“脉搏”，“供”“需”两端都实现了根本性变化，是推动实现“大病不出县、小病不出村”的创新之举。

老百姓的脚，是最好的“投票器”。这也是衡量民生事项是否成功的最重要标尺。

基层医疗不是“低端选项”，而是“前沿阵地”。

把大多数常见病、慢性病解决好，预防大病发生，才是成本最低、效益最高的健康管理模式。从这个角度来说，基层医疗卫生机构是卫生健康事业的“前沿阵地”。

澧县的改革，让基层医疗卫生机构重新焕发生机，能真正当好老百姓的“健康守门人”。

从居民的角度来看，从以前小病“能忍则忍”，到现在“应看尽看”，改变的不仅是就诊习惯，更是健康观念的更新——这才是百姓健康最大的“护城河”。