在美国纽约时报广场，电子屏上播放关于新冠逝者的新闻（2022年5月12日摄）郭克摄/本刊

人们在美国洛杉矶一处猴痘疫苗接种点排队（2022年8月6日摄） 摄影/本刊

2利益集团的“吸血”模式

2021年8月，英国联邦基金会发布最新版11个高收入国家医疗保健评估报告，美国连续第六年在排名中垫底。

该报告引用经合组织和世卫组织数据，对调研国家的数万名患者和医生开展调查，重点关注医护获取、医护过程、行政效率、公平性和医护结果5个关键领域的72项指标。结果显示，美国在除医疗过程外的全部领域均排名最低。

与之形成鲜明对比的是，作为世界上健康支出最高的国家，美国2020年国民健康总支出高达4.1万亿美元——占国内生产总值比例达到惊人的19.7%。人均支出为12530美元。

总体来看，美国在健康上的支出是持续扩张的。可是为何健康支出的高企并没有带来美国民众健康水平和人均预期寿命的提升？

表面上看，是美国医疗保障体系费用高、效率低、浪费严重。深层原因则是，美国在健康支出上花了很多“冤枉钱”。　　2020年，美国民众在私人医疗保险上支付了11514亿美元，占总支出的28%，在联邦医疗保险上支付了8295亿美元，占总支出的20%。

这些钱花到哪里了呢？　　有研究者指出，通常的操作是，保险公司付钱给药品福利管理机构，雇它来帮助自己管理药品成本。但药品福利管理机构两边收钱，不仅收了保险公司的钱，还从制药商那里获得回扣，因为它可以帮制药商将药品安排进推荐目录。从理论上来说，医生、医院、保险公司、药房、制药商和药品福利管理机构之间应该形成相互制衡，但事实却是它们实现了一种共谋。　　它们还一起通过政治游说和捐赠来“俘获”政府，尤其是那些功能型的市场监管机构，从而使得监管失效，最终导致药费、治疗费和保险费越来越贵，然后上下游一起“分赃”。分行业计算医疗保健行业的政治献金会发现，1998～2020年，该行业的捐赠金额已经超过了金融加房地产行业的总捐赠金额。

由此来看，美国医疗保健行业的目标并不是提升民众健康水平和人均预期寿命，而是从财政和民众身上“吸血”。

3历次医改越改越贵

为什么美国联邦政府越来越缺钱？是哪些东西在持续扩张吞噬财政资源？除了社保支出和军费开支，美国财政的一大“失血点”就是“三医”——医疗、医保、医药。

美国执政者也明白美国财政到底得了什么病，所以历届政府都会想办法搞医改。但是，历届美国总统在全国医疗体制改革上均以失败告终。

改革失败主要源于三种分歧：

一是加强政府干预以促进社会公平与减少政府干预以促进经济发展之间的价值观分歧。

二是低收入阶层期待增加公共保障与高收入阶层反对增加税收之间的利益分歧。　　三是普通民众希望降低医疗费用、提高服务质量与医疗利益集团反对加强监管及加重经营成本之间的诉求分歧。

这三种分歧反映在政治上，形成了民主党和共和党之间、两党内部改革派和保守派之间复杂的立法和行政斗争。

目前美国医疗保障体系的基本框架是在局部覆盖的基础上点滴拼建出来的。其起点为富兰克林·罗斯福时期推出的只有养老保险的《社会保障法案》，此后先是约翰逊政府利用该法修正案推出覆盖老年人、残疾人、晚期肾脏病患者、低收入人群的“医疗照顾计划”和“医疗补助计划”，随后是克林顿政府借助1997年《平衡预算法案》中的“儿童医疗保险计划”将低收入家庭儿童纳入上述“医疗补助计划”保障范畴，小布什政府在上述“医疗照顾计划”中建立个人医疗储蓄账户、对私人保险为主的模式进行微调，形成了今天的基本格局。

而近十年来奥巴马、特朗普、拜登三任政府及历届国会围绕《平价医疗法案》的博弈，则是美国医疗保障改革矛盾的总爆发。

《平价医疗法案》的初衷是通过扩大公共医保覆盖面和降低医疗开支来根除美国医疗保障体系的历史积弊，但是，就实效而言，它除了在一定程度上降低了美国人的未参保率，其他重要方面均乏善可陈。比如，因对相关利益集团大幅度妥协，该法案未能改变美国自里根时代市场化改革之后以私人保险为主导的医保模式；由于缺乏对市场主体逐利行为的控制机制，导致医疗服务价格和私人医保保费节节攀升。其结果就是民众失望，改革失败。　　医疗保障体系改革是一项全局性改革，美国历史上最有条件的时期尚且无法完成这项工作，在政治极化更加严重的当下，更是无法为统一观念、平衡利益、协调诉求提供条件，因此医疗保障体系改革的成功仍将遥遥无期。

正是这种连续的失败，长期阻碍着美国健康事业的进步，也逐渐拉开了美国人均预期寿命与世界先进水平的差距。