湖南省医疗保障局 湖南省卫生健康委员会 湖南省中医药管理局
关于印发《医疗保障支持中医药传承创新发展试点工作实施方案》的通知
湘医保发〔2021〕39号
各市州医疗保障局、卫生健康委，各试点中医医院：
为深入贯彻落实《中共湖南省委 湖南省人民政府关于促进中医药传承创新发展的实施意见》和《湖南省创建国家中医药综合改革示范区实施方案》精神，省医疗保障局、省卫生健康委、省中医药管理局在调研论证的基础上，决定组织开展医疗保障支持中医药传承创新发展试点工作，现将试点工作实施方案印发给你们，请认真组织实施。
联系人及联系方式：
省医疗保障局：刘敬伟 李跃芳 0731-84900229
省卫生健康委：尹华清 0731-84828628
省中医药管理局：刘 梨 朱 翊 0731-84828516
湖南省医疗保障局 湖南省卫生健康委员会湖南省中医药管理局
2021年8月11日
医疗保障支持中医药传承创新发展
试点工作实施方案
为加快推进我省中医药传承创新发展，进一步落实省医疗保障局、省财政厅、省卫生健康委、省中医药管理局《关于加强医疗保障支持中医药传承创新发展若干试行措施的意见》，结合我省工作实际，制定本实施方案。
一、指导思想
坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，贯彻落实《中共湖南省委 湖南省人民政府关于促进中医药传承创新发展的实施意见》《湖南省创建国家中医药综合改革示范区实施方案》和全省中医药大会精神，加快中医药强省建设，深化医药卫生体制改革，进一步增强医保、医疗、医药联动改革的协同性，探索符合中医药服务特点的中医医疗服务项目、价格、医保支付方式和医保基金监管模式，提高医保基金使用效率，让改革成果更多更好惠及广大人民群众。
二、工作目标
充分发挥中医药服务在促进人民群众健康中的积极作用，探索医疗保险基金、医院和患者三方受益的医疗服务管理模式，探索开展中医药优势病种门诊、住院按病种付费管理，进一步推进医疗保障中医药综合改革，力争取得可复制可推广的改革经验，推动我省中医药高质量发展，提高人民群众医疗保障水平，为健康湖南建设和经济社会发展做出新贡献。
三、试点范围与时间
(一)试点范围。全省选取18家二级甲等及以上中医医院开展医疗保障支持中医药传承创新发展试点工作(见附件1)。其中：省级中医医院4家，市级中医医院4家，县级中医医院10家。
(二)试点时间。试点工作为期1年。试点结束后，根据国家政策及试点工作情况研究确定下一步相关政策措施。
四、试点工作内容
(一)新增部分特需中医医疗服务项目。核定新增小儿推拿疗法等11项中医药特色明显、体现中医创新和临床价值、疗效肯定的特需中医医疗服务项目，在不超过最高指导价的基础上实行自主定价(附件2)。
试点单位可根据临床实际开展新增特需中医医疗服务项目，向当地医保、卫健部门进行备案，同时做好院内价格公示。临床使用应严格按照特需医疗服务项目管理规定执行，切实规范医疗服务行为。向患者提供特需医疗服务要落实知情同意，由患者自愿选择，不得暗示或强制服务对象接受特需医疗服务。
(二)调整部分中医医疗服务项目价格。对中药化腐清创术等6项具有传承价值、功能疗效明显、患者广泛接受、特色优势突出的中医医疗服务项目价格进行调整(附件3)。
各地要充分考虑中医医疗服务特点，促进中医医疗服务项目及价格更加科学合理。试点单位要加强自我管理，切实提高中医药服务的合理性和有效性，努力降低人民群众医疗费用负担。
(三)开展中医优势病种门诊按病种收付费管理。创新适合中医药特点的医保支付方式，对盆腔炎(盆腔炎性疾病后遗症)、面瘫病(面神经炎)、项痹病(神经根型颈椎病)、尪痹病(类风湿关节炎)4个中医临床路径清晰、诊疗规范明确、诊疗技术成熟、医疗质量安全可保障、适合开展门诊诊疗的中医优势病种，探索实行中医优势病种门诊按病种收付费管理试点工作(附件4)。4个中医优势病种门诊治疗参照住院管理和支付。
各级医保部门要进一步完善按病种收付费管理系统，加强协议管理，健全医保日常监管、年终考核制度，探索适合中医的医保基金监管模式。卫生健康、中医药管理部门要加大中医诊疗的规范管理和综合监管力度。试点单位要严格按照门诊单病种临床诊断标准和入出径标准执行，制定严格的规范管理制度，进一步促进规范诊疗、合理诊疗，提高中医药临床服务水平和临床疗效。
(四)实施中医优势病种住院按病种收付费管理。提高中医医疗机构医保基金使用效率，在原定锁骨骨折、混合痔(痔上直肠黏膜环形切除吻合术)、混合痔(内痔套扎治疗)、带状疱疹4个中医优势病种住院按病种收付费管理的基础上，对桡骨远端骨折、尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位、肺心病(慢性肺源性心脏病)、中风病(缺血性脑卒中急性期)、肛漏病(高位肛瘘)、崩漏(功能失调性子宫出血)6个中医优势明显、治疗路径清晰、疗效确切、质量安全可控的中医优势病种实行住院按病种收付费管理(附件5)。
各级医保部门要进一步完善按病种收付费管理系统，加强协议管理，健全医保日常监管、年终考核制度，探索适合中医的医保基金监管模式。卫生健康、中医药管理部门要切实加强中医药人员培训，指导中医医疗机构开展中医为主的临床诊疗手段，加强对诊疗行为的综合监管，提高临床疗效，减轻患者痛苦，降低服务成本，确保医疗服务质量与安全。试点单位要严格按照中医优势病种诊疗方案、临床路径和出入径标准执行。
五、实施步骤
(一)筹备启动阶段(2021年8—9月)
1.省医疗保障局、省卫生健康委、省中医药管理局联合印发试点工作实施方案，遴选确定试点中医医院。
2.省医疗保障局、省卫生健康委、省中医药管理局组织专家制定下发中医优势病种门诊和住院单病种临床诊断标准、中医药诊疗规范和入出径标准；测算确定门诊和住院单病种省级中医医院收付费标准。各地根据本地实际，合理确定试点医疗机构相关标准，相关标准原则上应有利于促进中医药传承创新发展，提高试点医疗机构更多选择中医药治疗的积极性。
(二)组织实施阶段(2021年9月至2022年8月)
1.省中医药管理局联合省医疗保障局、省卫生健康委召开工作培训会，启动实施试点工作，开展相关业务培训。
2.市州医疗保障、卫生健康部门要结合本地、本单位实际和医疗保障水平，制定具体的试点实施方案，并将试点实施方案报省医疗保障局、省卫生健康委和省中医药管理局备案。试点单位要按照属地医疗保障和卫生健康部门的要求，制定操作方案、规范诊疗行为、完善工作措施和优化服务流程。
3.试点单位按照省市医疗保障、卫生健康和中医药管理部门实施方案要求开展试点工作。各相关医疗保障、卫生健康和中医药管理部门对试点工作进行指导和监督管理，及时研究解决试点工作中的问题和困难。
(三)总结评估阶段(2022年9月)
各市州医疗保障、卫生健康、中医药主管部门及试点单位对试点工作进行自我评估总结，于2022年9月10日前将总结报告报省医疗保障、卫生健康和中医药管理部门。省医疗保障局、省卫生健康委和省中医药管理局组织对试点工作进行专题研究与评估，总结形成可复制可推广的医疗保障支持中医药传承创新发展的综合改革试点经验。
六、工作要求
(一)加强组织领导。开展医疗保障支持中医药传承创新发展试点工作，是我省创建国家中医药综合改革示范区的重点任务，是探索适合中医药特点的医保基金监管和提高医保基金使用效率的具体举措。各市州医疗保障、卫生健康中医药主管部门要高度重视，精心组织，主动担当作为。要进一步建立健全工作协调机制，根据本地区实际，统筹推进各项试点工作任务，确保高质量完成试点工作目标。
(二)规范服务行为。各级卫生健康、中医药管理部门要采取业务培训、定期检查等方式，切实规范试点单位诊疗行为，确保严格按照临床路径开展规范诊疗。各级医疗保障部门要加强基金监管，严厉打击欺诈骗保套保挪用贪占行为，对违法违规行为依法依规严肃处理，坚决杜绝试点医疗服务中的不正之风。要加强对中医医疗服务数据及质量等相关数据监测，坚决防止过度医疗、盲目追求经济效益情况发生。
(三)加大宣传引导。各地要加强医疗保障政策、中医药有关法律法规和试点工作宣传，做好政策解读，规范引导社会预期。省医疗保障、卫生健康和中医药管理部门将及时调度和指导督促试点地区和试点中医医院工作，不断发掘和推广典型做法，确保各项试点工作落到实处。
来源：湖南省医疗保障局
编辑：刘丹