整治“过度医疗、挂床住院、冒名顶替”等乱象

衡阳医保新规呵护百姓“救命钱”

从今年8月1日起，参保人员“证卡相符”才能办理医保入院登记；“优化调整”意外伤害就诊结算程序，有效减轻参保人员经济负担，大幅减少经办时间；“电子眼”全天候实时监控医疗服务行为

衡阳日报讯（记者 李建平 通讯员 彭南极）衡阳市医保中心负责人昨日透露，根据相关法律和政策规定，该中心日前专门下发文件，决定从2015年8月1日起，在入院登记、身份确认、信息传输、意外伤害就诊结算程序等方面，进一步规范基本医疗和生育保险定点医疗机构住院管理工作，确保作为老百姓“救命钱”的医保基金安全。

据介绍，目前，我市医保基本实现全覆盖，待遇水平也随着经济发展逐年攀升，但以过度医疗、挂床住院及冒名顶替等手段欺诈医保基金的现象也时有发生，对老百姓的“救命钱”安全构成了极大威胁。新规的出台，就是针对上述“病灶”开出的一剂“良方”。

“证卡相符”才能办理医保入院登记

众所周知，医保卡和居民医保诊疗手册是参保人享受医保待遇的凭证。新规出台前，职工医保参保人凭诊疗手册和医保卡办理医保住院，居民医保参保人凭诊疗手册和身份证或户口本办理医保住院。然而，在日常看病住院时，由于部分参保人员不带医保卡或居民医保诊疗手册等证件，不仅影响自己不能及时享受医保待遇，还影响定点医疗机构及医保经办机构对参保人员的身份确认。

为了确保参保人身份信息的准确性，现在，医保信息系统（含职工医保和居民医保）已将身份证号码作为参保人身份唯一识别码。这意味着，今后，职工医保参保人办理住院时，也必须携带身份证件。

根据新规，从今年8月1日起，定点医疗机构在办理住院参保人员医保入院登记时，必须先核对住院参保人员的医保卡或居民医保诊疗手册（社会保障卡发放，核对社会保障卡）以及身份证（未成年人提供户口本），只有“证卡相符”后才能办理医保入院登记手续（急抢救病人除外）。

为了让参保人员能够及时办理医保住院，文件要求，定点医疗机构对相关参保人员必须尽到告知义务：对已停止医保待遇的参保人员，应将停保信息及时告知；对医保卡或居民医保诊疗手册（社会保障卡）遗失或损坏的参保人员，应告知他们及时到参保地医保经办机构补办医保卡或居民医保诊疗手册（社会保障卡的补办机构另行通知）。

“优化调整”意外伤害就诊结算程序

从2006年4月1日开始，衡阳医保把政策规定范围内的意外伤害医疗费用纳入了医保支付。然而，相关就诊结算程序较繁琐，且参保人员意外伤害住院期间先由本人全额垫付医疗费用后，再到医保报销，从而增加了参保人员经济负担压力。

为此，医保新规对于意外伤害就诊结算程序进行了较大调整。一是由接诊医师初步判断是否属于医保政策规定的意外伤害范围，并填写《衡阳市职工（城镇居民）意外伤害备案审核表》，交定点医疗机构医保部门初审。二是定点医疗机构医保部门初审通过后，告知参保人员或家属，应在入院两天内（节假日除外）将《审核表》送至参保地医保经办机构备案审核。三是医保经办机构原则上在五个工作日内，对申请备案的内容调查核实，并将审核意见反馈给定点医疗机构。四是经定点医疗机构初步确认为医保政策规定的意外伤害范围的，在医保经办机构未审核同意前，由参保人员全额垫付医疗费用；医保经办机构审核同意后，定点医疗机构按意外伤害住院结算，即参保人住院期间预缴个人自付费用，出院时按医保政策结清个人自付费用，其余的由医保报销。此举既对意外伤害纳入医保范围进行严格把关，又可有效减轻参保人员经济负担，同时大幅减少经办时间。

“电子眼”实时监控医疗服务行为

医疗服务涉及到定点医疗机构、医务人员及参保人。文件在对定点医疗机构的医保入院登记、参保人员身份确认和意外伤害就诊结算程序提出新要求的同时，特别对信息传输方面，包括入院信息传输、费用明细传输、住院结算传输、节假日延迟传输等，作了详细明确的规定。医保信息系统还设置了24小时的传输时限，充分发挥信息网络这个“电子眼”的实时监控作用，强化了对医务人员的医疗服务行为的监控。

据介绍，此举将有利于医疗服务的相关信息及时公开，实现“阳光操作”，也将更好地促进医、保、患三方和谐共赢。